Der VAC-Stent ist ein vollständig gecoverter Nitinol-Stent, der einen Polyurethan (PU)-Schwamm in seiner Struktur integriert und somit die Vorteile von SEMS und EVT kombiniert. Obwohl die Daten zur Anwendung noch vorläufig sind, wächst das Interesse am VAC-Stent, da er einen umfassenderen Ansatz zur Abdichtung von Leckagen des oberen Gastrointestinaltrakts verspricht. (1,3,7,12,13,19))
Die bisherigen Studien zeigen die Wirksamkeit des VAC-Stents bei der Behandlung von Leckagen und Nahtinsuffizienzen auch nach bariatrischer Chirurgie im oberen Gastrointestinaltrakt. Zudem hat sich der Stent als Salvage-Therapie in komplexen Fällen bewährt, in denen andere Methoden versagt haben. Darüber hinaus ist die Inzidenz unerwünschter Ereignisse bemerkenswert gering. (1,2,5,7,10,17,19)
Der VAC-Stent kontrolliert den septischen Fokus, fördert die Wundheilung, dient als Drainagesystem für Hohlräume, die mit Leckagen und Anastomoseninsuffizienzen einhergehen, ermöglicht eine offene Passage für eine rasche enterale Ernährung und gewährleistet endoskopischen Zugang distal der Leckage. (2,5,10,13,19)
Prophylaktische Anwendung
Daten zeigen, dass der VAC-Stent so früh wie möglich, idealerweise zum Zeitpunkt der Diagnose, eingesetzt werden sollte, um die Bildung größerer Wundhöhlen und chronischer Fisteln zu verhindern. Besonders die sofortige Anwendung bei frischen endoskopischen oder chirurgischen Läsionen führt innerhalb weniger Tage zur Heilung. (2,5,10,12)
Diese Beobachtung, zusammen mit der wundheilungsfördernden Wirkung der EVT, führte zum Konzept der prophylaktischen intraoperativen EVT nach einer Ösophagektomie, die auch durch den Einsatz des VAC-Stents realisiert werden kann. (4,5,6,12)
Anwendungsdauer und Erfolgsrate
Die Dauer der erforderlichen VAC-Stent-Behandlung hängt von der Größe der Dehiszenz, dem möglichen Vorhandensein eines Abszesses oder einer größeren extraluminalen Höhle sowie von der Zeit zwischen der Erstdiagnose und der Abdichtung der Leckage ab. (2,8)
Allgemein zeigen klinische Studien und Fallberichte, dass VAC-Stents eine hohe Erfolgsrate haben. Die Heilungsraten liegen zwischen 70–90 %, abhängig von der Patientenauswahl und einer frühzeitigen Intervention. Somit sind die Heilungsraten des VAC-Stents mit denen einer EVT durch einen PU-Schwamm vergleichbar. (2,5,8,9.10,16,19)
Klinische Studien berichten, dass die durchschnittliche Verweildauer eines einzelnen VAC-Stents etwa 5 bis 5,2 Tage beträgt, mit einer Spanne von 2 bis 8 Tagen. (2,8,10,19)
Die durchschnittliche Verweildauer des VAC-Stents im Körper (einschließlich mehrerer Stentwechsel) hängt von der Indikation und dem Heilungsverlauf ab. In klinischen Studien liegt sie zwischen 7 und 14 Tagen. (2,8,19)
Vergleich mit EVT
Die EVT hat sich zur Behandlung von Anastomoseninsuffizienzen mittlerweile etabliert. Im Vergleich ermöglicht der VAC-Stent eine noch effektivere Anwendung des Vakuums als ein Schwamm. Er schafft eine abgeschlossene Zone mit Unterdruck über den gesamten Umfang der Speiseröhre. Dadurch gewährleistet der VAC-Stent eine kontinuierliche Drainage und übt gleichzeitig eine radiale Kraft aus, wodurch möglicherweise das Risiko einer luminalen Stenose verringert wird –eine Komplikation, die mit längerfristiger Anwendung von herkömmlichen PU-Schwämmen in Zusammenhang gebracht wird. (1,2,8,18,19)
Darüber hinaus sollte der Ernährungszustand und die Lebensqualität von Patienten mit einem VAC-Stent im Vergleich zu Patienten mit reiner Schwammtherapie besser sein, da die ösophageale Passage erhalten bleibt und eine orale Ernährung möglich ist. Bei einem liegenden PU-Schwamm kann es kompliziert sein, überhaupt eine Ernährungssonde zu platzieren. Zudem ist es möglich, dass die Anwesenheit einer Ernährungssonde insbesondere bei einem intraluminalen Schwamm die Wirksamkeit der Vakuumtherapie beeinträchtigt. (1,2,8,18,19)
Trotz seiner Vorteile hat der VAC-Stent den gravierenden Nachteil, dass große, kontaminierte Dehiszenzen und Wundhöhlen zumindest anfangs nicht behandelt werden können. Eine kontaminierte Höhle heilt nur, wenn sie optimal drainiert wird. Bei einer großen und/oder kontaminierten Höhle sollte zunächst eine endoskopische Vakuumtherapie in Betracht gezogen werden. (10,11,18)
Nach initialer Anwendung eines intrakavitären Schwamms konnte in mehreren beschriebenen Fällen, sobald die Wundhöhle kleiner geworden war, auf eine VAC-Stent Behandlung übergegangen werden. Die schrittweise Kombination dieser beiden Therapieformen scheint vorteilhaft sein. (2,3)
Der VAC-Stent kann bis zu 7 Tage im Körper verbleiben. Im Vergleich zur EVT verringert das verlängerte Wechselintervall die Häufigkeit der Eingriffe und die damit verbundene Beeinträchtigung des Patienten und senkt die Arbeitsbelastung für das medizinische Personal. Zudem ist das Risiko für unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit Sedierung und lokalen Komplikationen (wie Schleimhauterosionen, Blutungen und Schwierigkeiten bei der Entfernung des Schwamms) geringer. Schließlich übt der VAC-Stent keinen direkten Unterdruck im Mediastinum aus, was theoretisch unvorhersehbare Folgen für benachbarte Organe haben könnte. (2,12,15,18,19)
Vergleich mit SEMS
Selbst expandierende Metall-Stents sind mit inhärenten Nachteilen behaftet. Sie weisen eine Migrationsrate von 50% oder mehr auf, zudem üben sie einen Expansionsdruck auf die Darmwand aus, wodurch die Mikrozirkulation beeinträchtigt und die Wundheilung an der Leckage-Stelle erschwert werden kann. (1,8,10,15,18,19)
Obwohl direkte Vergleichsstudien fehlen, scheint der VAC-Stent mit einer deutlich geringeren Migrationsrate als herkömmliche SEMS verbunden zu sein. Diese Stabilität ist auf mehrere Faktoren zurückzuführen: Zunächst haftet der Stent durch den Unterdruck der EVT in voller Länge fest an der Ösophaguswand. Das so angesaugte Drainagerohr wirkt als stabilisierender Anker, der den Stent mechanisch in Position hält und zusätzliche Widerstandskraft gegen Bewegungen durch normale Peristaltik oder äußere physische Einflüsse bietet. Die 30 mm breiten, hantelförmigen Stent-Enden bieten zusätzlich Schutz gegen Dislokation und Migration. (1,2,8,14,19)
Der Hauptvorteil des VAC-Stents gegenüber herkömmlichen SEMS liegt in der Integration der Vakuumtherapie, die die Drainage und Absaugung von Flüssigkeitsansammlungen bei Anastomoseninsuffizienzen erlaubt. Dies ist besonders wertvoll für das Management infizierter Flüssigkeiten, da eine mikrobiologische Analyse und gezielte antibiotische Therapie ermöglicht werden. In dieser Situation würde ein SEMS in der Regel eine zusätzliche perkutan angelegte Drainage erfordern. (1,10,14,19)
SEMS sind weniger anpassungsfähig an die Anatomie der Speiseröhre. Aufgrund dieser Eigenschaft und ihrer Größe wurden sie mit der Entstehung von Schleimhauterosionen und -ulzera in Verbindung gebracht, die insbesondere bei Patienten unter neoadjuvanter Radiochemotherapie oder bei längerer SEMS-Behandlung häufiger auftreten. Es wurden zudem Fälle berichtet, in denen SEMS in große Gefäße wie die Aorta oder die Pulmonalarterie eingewachsen sind, was zu fatalen Ereignissen führte. Der VAC-Stent bietet einen ähnlichen Schutz der Defektstelle, ist aber durch seine Größe und Design besser an die anatomischen Gegebenheiten angepasst, sodass solche unerwünschten Ereignisse seltener auftreten. (2,9,15,18,19)
Dennoch gibt es auch Nachteile. Der VAC-Stent erfordert im Gegensatz zum SEMS einen Krankenhausaufenthalt mit einem Wechsel des Stents im Intervall von 5–7 Tagen. Der mehrfache Austausch des Stents und die notwendige Hospitalisierung steigern die Kosten und führen darüber hinaus zu einer erhöhten Belastung für den Patienten sowie zu einem höheren Risiko für Komplikationen im Zusammenhang mit der endoskopischen Prozedur und der Sedierung. (2,18,19)
Ein weiterer Vorteil des SEMS besteht darin, dass Patienten keine nasale Sonde brauchen und rasch ambulant behandelt werden können, was zu einer besseren Lebensqualität für die Patienten beiträgt, die mit SEMS behandelt werden. (18,19)
Eine weitere Einschränkung des VAC-Stents ist seine Verfügbarkeit in nur einer einzigen Größe, während SEMS in verschiedenen Längen erhältlich sind. (2,18)